様式第１号（第６条関係）
年 月 日
つくば市長 宛て
申 請者 住所
氏名 ,
つくば市高度処理型合併処理浄化槽設置事業費補助金交付申請書
高度処理 型合併処 理浄化槽設 置事業費補 助金の交付 を受けたい ので，つ くば市高 度処理型合併処理浄化槽設置事業費補助金交付要綱第６条の規定により,次のとおり 申請します。
設置場所の地名地番 つくば市 字 番地
設置する浄化槽 高度型種類 □窒素除去型 □窒素・リン除去型
処理人槽 人槽（内居住の用に供する部分 人槽） 設置内容 □新設 □転換
流域 □霞ヶ浦(西浦) □牛久沼 □小貝川 最終処理 □側溝放流 □水路等放流 □敷地内処理
補助金交付申請額 設置申請額 金 円
撤去申請額 金 円
合計申請額 金 円
住宅の種類 □専用住宅 □併用住宅
住宅及び敷地の 住宅 □本人所有 □共有 □借家 所有区分 敷地 □本人所有 □共有 □借地 浄化槽設置工事の 着工予定年月日 年 月 日
施工予定期間 竣工予定年月日 年 月 日
浄化槽設置工事の 住所又は所在地
施工業者 氏名又は名称
添付書類
１ 設置場所の案内図
２ 法第５ 条第２項 に定める審 査期間を経 過した浄化 槽設置届出 書又は建 築確認済 証及び浄化槽明細書の写し
３ 設計図 （高度処 理型合併処 理浄化槽の 配置，排水 系統を明記 した敷地 内の建物 の配置及び既設浄化槽がある場合は，既設浄化槽の配置を記した図面をいう。） ４ 放流処 理を行う 場合にあっ ては，法令 に基づく道 路又は水路 等の占用 許可証の
写し
５ 敷地内 処理を行 う場合にあ っては，敷 地内処理の 概要書，維 持管理誓 約書及び 敷地内処理構造図
６ 生活排水 が排出され る流末の 系統図(流末の 区分が明ら かである場合を除く。） ７ 下水道法第４条第１項の認可区域外確認書（正本）
８ 設置場所の土地の登記事項証明書の写し
９ 共有人又は賃借人の承諾書（住宅又は敷地を共有又は借りている場合に限る。） 10 登録浄化槽管理票（Ｃ票）
11 浄化槽登録証の写し
12 型式適合認定書（別添仕様書及び図面） 13 転換の場合にあっては，転換前の状況写真
14 高 度処理型合 併処理浄化槽 の新設又 は転換に要 する費用が 項目別に確認でき， かつ，単価及び数量が確認できる補助事業の明細見積書の写し
15 単 独処理浄化 槽の撤去を伴 う場合に あっては， 前号の書類 及び単独処理浄化槽 の撤去に 要する費 用が項目別 に確認でき ，かつ，単 価及び数量 が確認で きるもの 16 補助事業の工事請負契約書の写し
17 補 助事業の工 事現場監督者 の法第42条第１ 項に基づく浄化槽設備士免状の写 し。ただし ，昭和62年以前に 資格を取 得した者に あっては， 特別講習会修了証書 の写しを添付すること。
様式第２号（第７条関係）
第 号
年 月 日
様
つくば市 長 印
つくば市高度処理型合併処理浄化槽設置事業費補助金交付決定通知書
年 月 日付け で申請のあ った高度処 理型合併処 理浄化槽 設置事業 費補助金に ついては ，下記のと おり交付す ることを決 定したので ，つくば 市高度処 理型合併処理浄化槽設置事業費補助金交付要綱第７条の規定により通知します。
記
１ 補助金交付決定額 金 円
様式第３号（第７条関係）
第 号
年 月 日
様
つくば市 長 印
つくば市高度処理型合併処理浄化槽設置事業費補助金不交付決定通知書
年 月 日付け で申請のあ った高度処 理型合併処 理浄化槽 設置事業 費補助金に ついては ，下記の理 由により交 付しないこ とを決定し たので， つくば市 高度処理型 合併処理 浄化槽設置 事業費補助 金交付要綱 第７条の規 定により 通知しま す。
記
様式第４号（第８条関係）
年 月 日
つくば市長 宛て
申 請者 住所
氏名 印
つくば市高度処理型合併処理浄化槽設置事業変更等承認申請書
年 月 日付け 第 号 で補助金の 交付決定 を受けた 高度処理型 合併処理 浄化槽設置 事業につい て，下記の とおり変更 したいの で，つく ば市高度処 理型合併 処理浄化槽 設置事業費 補助金交付 要綱第８条 の規定に より申請 します。
記
１ 補助事業の変更 (1) 変更の内容
(2) 変更の理由
様式第５号（第８条関係）
第 号
年 月 日
様
つくば市 長 ,
つくば市高度処理型合併処理浄化槽設置事業変更等承認通知書
年 月 日付け で申請のあ った高度処 理型合併処 理浄化槽 設置事業 変更（中止 ・廃止） については ，下記のと おり承認し たので，つ くば市高 度処理型 合併処理浄化槽設置事業費補助金交付要綱第８条の規定により通知します。
記
１ 承認の内容
様式第６号（第９条関係）
年 月 日
つくば市長 宛て
申 請者 住所
氏名 ,
つくば市高度処理型合併処理浄化槽設置事業完了報告書
年 月 日付け 第 号 で補助金の 交付決定 のあった 高度処理型 合併処理 浄化槽設置 事業が完了 したので， つくば市高 度処理型 合併処理 浄化槽設置事業費補助金交付要綱第９条の規定により下記のとおり報告します。
記
１ 補助金交付決定額 金 円
２ 補助事業完了年月日 年 月 日
添付書類
１ 完成図（設計図に変更箇所を朱書きした図面）
２ 法第48条に基 づく茨城県浄 化槽保守 点検業者の 登録に関する条例（昭和61年茨 城県条例 第３号） 第２条の登 録を受けた 浄化槽保守 点検業者と の業務委 託契約書 の写し
３ 法第35条第１項の許可を受けた浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し ４ 法第７条第１項の検査に係る検査手数料払込通知書等の写し
５ 補助事業の施工状況記録写真
ア 浄化 槽設備士 が実地監督 を行ってい るか，又は 自ら施工し ているこ とを証す る写真
イ 基礎 工事の作 業工程（割 石地業及び コンクリー ト打設）及 び完了（ 基礎コン クリート養生後）を示す写真
ウ 浄化槽本体の全景写真（型式番号が確認できること。）
エ 据付 け工事の 作業工程（ 本体水張り ，水平調整 ，水じめ及 びつき固 め）を示 す写真
オ 上部スラブコンクリート工事の作業工程を示す写真 カ 放流先の状況を示す写真
キ 単独 処理浄化 槽の撤去を 伴う場合に あっては， 単独処理浄 化槽撤去 工事の作 業工程を示す写真
ク くみ 取便所又 は合併処理 浄化槽の撤 去を伴う場 合にあって は，くみ 取便所又 は合併処理浄化槽の撤去工事の作業工程を示す写真(転換の場合に限る。） ６ 浄化槽設置工事完了検査のチェックリスト
７ 浄化槽保証登録証（市町村提出用） ８ 浄化槽設置工事の領収書の写し
９ 住民票の写し(個人番号の記載の無いもの又はマスキング処理したもの)
様式第７号（第11条関係）
第 号
年 月 日
様
つくば市 長 印
つくば市高度処理型合併処理浄化槽設置事業費補助金交付額確定通知書
年 月 日付け で補助事業 完了報告の あった高度 処理型合 併処理浄 化槽設置事 業につい ては，下記 のとおり補 助金の交付 額を確定し たので， つくば市 高度処理型合 併処理浄化 槽設置事 業費補助金 交付要綱第 11条の 規定により通知しま す。
記
１ 補助金交付確定額 金 円
様式第８号（第12条関係）
年 月 日
つくば市長 宛て
申請者 住所
氏 名 印
つくば市高度処理型合併処理浄化槽設置事業費補助金交付請求書
平成 年 月 日 付け 第 号で額の確 定のあった 高度処理 型合併処 理浄化槽設 置事業費 補助金につ いて，つく ば市高度処 理型合併処 理浄化槽 設置事業 費補助金交付要綱第12条の規定により，下記のとおり請求します。
記
１ 補助金の請求額 金 円
２ 振込先
金融機関名 銀行 本店
農協 支店
信用組合 本所
信用金庫 支所
口座種類 普通・当座 口座番号 フリガナ
